对已有冠心病和（或）其他动脉硬化患者所进行的预防被称为二级预防。二级预防的目的是通过药物或非药物措施以预防病情复发或加重，防止急性冠脉事件发生，延长患者存活时间，减少并发症，降低死亡率。 二级预防的主要内容是针对公认的与冠心病有明确因果关系的危险因素进行积极干预以防止疾病的复发和进展，包括：

一、戒烟。

冬季是呼吸系统疾病高发季节，吸烟更加重血管内皮功能障碍，促进病变进展，诱发冠状动脉痉挛，降低β-受体阻滞剂的抗缺血作用，可以使AMI后的死亡率加倍。停止吸烟后两年内非致命性心肌梗死的风险可以降至与从不吸烟患者类似的水平。戒烟获益明确，是性价比极高的生活方式改良。对冠心病患者的目标是彻底戒除主动吸烟，避免被动吸烟。

二、改善生活方式。

强调非药物疗法的重要性，冬季天气转冷、人们户外活动减少、居家饮食中高热量饮食比例加重，在寒冷季节血管易痉挛基础不良生活习惯可以使心血管疾病发病增加，因此保持健康生活方式，有助于控制高血压、高血脂和糖尿病，减少冠心病的进展和复发危险。其内容除了戒烟之外，主要包括采用合理膳食、增加体力活动、加强体重管理和保持心理平衡。

1.合理膳食：

（1）减少钠盐摄入。

WHO建议每人每日食盐量不宜超过6g。因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。

（2）减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质。

研究发现，进食脂肪含量较高肉类的北方居民，其高血压和冠心病的发病率远高于膳食中优质蛋白含量较高鱼类的南方居民。因此建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉和牛、羊肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。

（3）多吃蔬菜和水果。

（4）限制饮酒。

尽管有研究表明少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病。

2.体力活动。目标是规律的运动每周7天，至少5天，每次不少于30分钟。在冬季户外运动避免清晨气温过低或空气质量不佳时进行，同时对所有的患者都应常做运动负荷试验进行危险评估，以指导开出运动处方，根据患者的总体身体健康和体力状况来决定运动种类、强度、频度和持续运动时间。鼓励所有患者每次至少进行30-60分钟中等强度的运动，如步行、慢跑、太极拳、门球、气功等有氧、伸展和增强肌力练习的运动，并增加日常生活中的体力活动如工作中间歇锻炼、整理花园和家务活动等。对于近期有急性冠脉综合征发作或做过血运重建治疗的高危患者，建议在合理的医学指导下进行锻炼。

3.体重管理。

冬季是气温低运动少人们易于通过进食高热量食物缓解寒冷，因此控制体重是冬季预防心血管疾病发作的措施之一。目标是将体重指数（BMI）控制在18.5-24.9kg/m2，男性腰围<40英寸（102cm），女性腰围<35英寸（89cm）。应当鼓励患者通过恰当的体力活动和热量摄入的平衡以及正规的生活方式计划持续维持/降低体重。如果腰围等于或大于上述目标值，应立即开始改善生活方式并针对代谢综合征进行治疗。

4.心理平衡。

长期的精神压力和心情抑郁是引起高血压和心脑血管病的重要原因之一，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低二级预防的依从性。对有精神压力和心理不平衡者，应减轻精神压力和改变心态，引导他们正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。

三、控制血压。

冬季血压是一年中最高时节，冬季人体交感神经系统兴奋性增加、释放更多的儿茶酚胺类物质以抵御寒冷的天气，这类物质也可以引起血管收缩导致血压升高。血压越高，心肌梗死、心力衰竭和中风等的机会越多，年龄在40-70岁的个体，血压从115/75mmHg开始，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，其心血管事件的危险增加一倍，血压>180/110mmHg者心血管事件的危险增加10倍。在临床试验中，降压治疗可以使心肌梗死减少20-25％，中风减少35-40％，心力衰竭减少50％以上。

冠心病和外周动脉粥样硬化患者的血压控制目标是＜140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾脏疾病患者，其目标血压应控制在130/80mmHg以下。所有患者均应按照上述要求做治疗性生活方式修正同时坚持服药、监测血压根据血压实际情况随时调整降压药物服用。

四、调脂治疗。

胆固醇升高特别是LDL-C升高是冠心病致病性的重要危险因素，在动脉粥样硬化的发生和发展过程中都起着十分重要的作用，与人群中冠心病的发病率和死亡率呈显著的正相关。所有的冠心病患者都应开始饮食治疗，减少饱和脂肪酸的摄入，由其供热的比例应控制在总热量的7％以下，加强日常体力活动及体重的管理。所有患者均需检测空腹血脂水平，根据血脂水平启动药物降脂治疗。

五、处理糖尿病。

糖尿病是冠心病的独立致病因素，糖尿病被视为冠心病的等同危险病症。对于糖代谢异常的患者，其目标是将糖化血红蛋白控制在7％以下，建议通过生活方式改变和药物治疗使糖化血红蛋白达到或接近正常水平，并积极控制其它并存的危险因素（按照上述推荐，规律地进行体育锻炼和体力活动、做好体重管理、持续有效控制血压和调脂治疗等）。

六、抗血小板/抗凝治疗。

大量的临床研究证据和汇总分析的结果都显示，阿司匹林用于冠心病的二级预防可以显著减少不良心血管事件的发生。冠心病患者只要没有禁忌症都应开始并长期服用阿司匹林，推荐每日剂量为75-162mg。

总之，冠心病在冬季预防尤为重要，规范进行和长期坚持，以预防疾病的进展加重和病情复发。

【本期专家】

林树无，沈阳医学院附属第二医院干诊科主任，主任医师，硕士研究生导师，教授。中国女医师协会第一届老年医学专业委员会委员；辽宁省医学会老年病分会专业委员会常务委员；辽宁省预防医学会第一届老年病防治专业委员会 常委；辽宁省基层卫生协会老年医学专业委员会常委；沈阳市医学会老年病分会委员；辽宁省细胞生物学学会老年综合征全科医学专业委员会理事；辽宁省癫痫协会委员；东北老年医学中心联盟委员。擅长老年心血管疾病高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭诊治，擅长老年综合征的诊治与预防，及全科疾病的诊治能力。