时间已经过了初夏，沈阳天气已经转暖，正是一年最好的时光。从2022年的3月份开始，沈阳这个城市遭遇了新的一轮新冠疫情，也是有史以来最严峻的疫情考验，虽然疫情早已经得到控制，但是本轮新冠疫情的出现改变了人们很多生活方式，人们出行变得谨慎，活动量减少，血栓的发生概率增加，到医院就医也更加谨慎。

我们先来看几个小故事：

在一个大型三甲医院，一位长者，做了一个本应该简单的“疝气”，因为治疗耽搁了，手术变得复杂，手术时间长，术后第四天，上卫生间时，一头栽倒……

在一个骨科专科医院，一位术后准备出院的病人，收拾好自己的随身物品，在家人的帮助下，走到停车场，准备回家，突然呼吸困难、胸痛、晕厥……

怎么回事？

沈阳医学院附属第二医院血管外科主任沈焕教授给出了答案：

这就是传说中的急性下肢深静脉血栓形成，导致的急性肺梗死，造成的猝死！

1、什么是肺栓塞？

肺栓塞，就是来自静脉或右心的各种栓子，随着血流进入并阻塞肺动脉，栓子种类繁多，血栓、羊水、空气、脂肪等，其中，以血栓引起的肺血栓栓塞最常见，其中，最常见的栓子来自下肢深静脉血栓。

肺血栓栓塞症，就是血栓掉到肺动脉里面，把肺动脉堵住了。

肺动脉被堵住以后，肺动脉的血没地方流，里面压力就很大（肺动脉高压），右心室就要用更大力气，将血射到肺动脉，这样右心室就累趴了，出现急性肺心病。如果被堵塞部位的肺组织发生坏死，这就叫做肺梗死。因为肺部有肺动脉、支气管动脉，肺泡氧气弥散等多重的氧气供应，所以，想搞死肺，没那么容易，被堵住后有约15%左右患者发生肺梗死。血栓在深静脉叫做深静脉血栓形成，血栓掉到肺动脉里面，叫肺血栓栓塞症，所以说，深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症，是一个疾病的不同阶段，合成为“静脉血栓栓塞症”。

2、那么，肺动脉里面的血栓从何而来？

血栓可以来自上、下腔静脉系统和右心，但其主要来源是下肢深静脉的血栓形成。

肺栓塞主要是深静脉血栓，而深静脉的血栓主要来自下肢近端深静脉（70%-90%)，主要是腘静脉到髂静脉这一段。因为近端静脉粗，可形成大血栓。

3、那么深静脉血栓形成会有哪些表现呢？

深静脉血栓临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛。血栓堵住深静脉后，远端的血液回流障碍，这样就会出现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，两下肢周径相差1cm以上，就要考虑本病可能。我们看到一条腿肿大，然后出现呼吸困难、胸痛等，就要考虑肺血栓栓塞。

碰上以上的情况，我们立即要去专业的血管外科就诊，及时诊治，否则，容易酿成大错！

下肢深静脉血栓形成，双下肢粗细不一样，颜色不同。

4、我们该做哪些检查？

肺血栓栓塞的辅助检查，首选/确诊：肺动脉CT造影 （CTPA），CTPA全名叫做CT肺动脉造影，把肺动脉完整显示出来，哪一只堵了，看得清清楚楚，完美！所以首选、确诊都是它。

5、肺栓塞的治疗

急性肺栓塞的治疗：对症支持治疗，缺氧就吸氧，血压低用多巴胺等。

血栓该怎么处理：① 基本治疗：抗凝治疗，不管是高危、中危、低危还是深静脉血栓，只要没有禁忌症，都要进行抗凝治疗。抗凝不是溶栓，他只是防止血栓再形成，防止病情进一步恶化。②溶栓治疗。有溶栓禁忌症的，可以用肺动脉导管抽吸血栓。

前面介绍了几个令人遗憾的病例，下面我们再来看一个治疗成功病例。上周，沈阳医学院附属第二医院血管外科接受了一位从市内某专科医院紧急转入的重症病人。病人为50岁的男性，有肺部肿瘤，胸水，不能长时间平卧。在专科医院治疗期间，突发左下肢肿胀，病情发展迅速，肿胀及疼痛明显，急诊转入沈阳医学院附属第二医院血管外科。

血管外科的医生接诊检查后发现，病人的左下肢肿胀明显，张力大，“肿得像棒子一样”，病人家属形容道。病人整个左下肢变成紫黑色，发凉麻木，疼痛剧烈，需要应用止痛药物才能缓解。结合血管超声等辅助检查，沈阳医学院附属第二医院血管外科医生立即做出了诊断：“左下肢急性深静脉血栓形成，股青肿”，属于下肢急性深静脉血栓形成中最严重的类型，血栓不但堵塞了下肢的深静脉和浅静脉，而且压迫下肢的动脉，造成左下肢动脉急性缺血。情况危急，治疗不及时不得当，很容易导致下肢坏死截肢，甚至危及生命。紧急情况需要紧急处理，全麻下开放手术取血栓是一个非常好治疗方案，但是需要在气管插管下进行，因为病人有大量胸腔积液，麻醉难度大而且危险。血管外科医生根据病人的病情进行全面评估，综合研判，精心制定了微创手术的方案。

手术立即在局麻下进行。沈阳医学院附属第二医院血管外科的医生，在病人血栓比较轻的右腿根部穿刺，送入细细的导丝和导管，通过熟练配合，把造影导管插入病变部位，造影显示，病人盆腔里的髂静脉和部分下腔静脉充满了血栓。医生首先用大口径的导管吸引血栓，然后应用溶栓导管注入溶栓药物，半小时后再次造影看，血栓已经部分溶解了。病人左下肢的肿胀马上减轻了，手术立竿见影。血管外科医生留置了溶栓导管，返回病房，继续通过这个小小的溶栓导管，注射溶栓和抗凝药物。1天、2天、3天，在第三天时，左下肢的肿胀明显减轻，紫黑色消失，发凉麻木疼痛剧烈都消失了，足部变得红润，效果良好，再次造影显示，血栓大部分溶解掉了，顺利拔出了立下汗马功劳的溶栓导管。再应用几天药物，巩固治疗，病人就可以出院了。

小小一根溶栓导管，解决了危重的下肢深静脉血栓，避免了全麻醉开刀手术，解决了大问题。治疗简单，损伤小，费用低—这就是微创的介入手术的优势和魅力！

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下肢急性深静脉血栓形成易患人群

1、长时间不爱活动的人。如长期躺在卧床不运动的人，久坐不动的人，长途坐经济舱飞机和坐火车及长途客车的人等。长时间不活动会导致血液循环变慢，增加深静脉血栓的风险。所以我们也把这种疾病叫经济舱综合征。

2、血液处于高凝状态的人。如有高血脂、高血糖、高血压、心衰等疾病，癌症患者以及老年人。

3、怀孕或者刚生产完的女性，以及使用口服避孕药和激素替代疗法的女性。这些女性受体内激素或药物的影响更容易产生静脉血栓。

4、肥胖的人。研究显示，肥胖（BMI＞30）的人患静脉栓塞症的风险是非肥胖者的2~3倍。

5、有患静脉血栓栓塞家族史的人。

有啥特点？

1、典型的症状是突然单侧下肢肿胀，比健侧明显增粗。

2、患侧小腿肌肉会有明显的压痛，肌张力会高，严重的不能下地走路。

3、患侧下肢皮肤颜色还会出现发青紫、发暗红等。

4、肿胀的肢体往往有不同程度的疼痛，下地行走时则更加明显。

5、血栓一旦脱落，就会沿血液循环途径：下腔静脉－右心房－右心室，最终进入肺动脉，可能导致致命性的肺动脉栓塞，造成病人猝死。

常规预防

1.站立体位是最常用有效的措施。鼓励大家在家可以多进行站立活动；

2.卧床躺着的定时变换体位，抬高患肢高于心脏水平；

3.选择大小合适的加压弹力袜，正确穿戴弹力袜，密切观察血液循环情况；

在高风险时期穿逐级加压弹力袜，医用弹力袜的脚踝部位比大腿部位压力大，能提高血液流动的速度，起到预防深静脉血栓的作用，睡觉时请脱掉弹力袜。

4.相关人群多观察下肢肢体情况，观察左右腿径大小，皮肤温度、颜色、有无下肢的疼痛等；

5.避免腿部碰撞挤压，注意保暖；

6.避免下肢患肢穿刺；

7.禁止吸烟，以免尼古丁刺激血管、收缩；

8.多饮水，保证足够的血容量，进食低盐、低脂、富含纤维素饮食，保持大便通畅；

9.居住环境安静整洁，保持愉快心情；

10.注意早期表现，并积极采取治疗措施。

自主预防

1.平躺或坐位于床上，下肢伸展，大腿放松，吸气，以踝关节为中心，脚趾360°环绕，尽量保持动作幅度最大。

2.平躺或坐位于床上，下肢伸展，大腿放松，吸气，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大位置时保持5~10秒，呼气，再慢慢放下，休息片刻。

3.平躺或坐于床上，下肢伸展，大腿放松，吸气，慢慢绷起脚尖，尽力使脚尖朝下，至最大位置保持5-10秒，吸气，在慢慢放下，休息片刻。跖屈和背伸可以连贯做，中间不做停顿。

【作者简介】

沈焕，男，沈阳医学院附属第二医院血管外科主任，主任医师，教授