王女士，49岁，平时身体挺好的，没有高血压，糖尿病，也不吸烟，每年体检也没发现什么异常。但是最近一年来经常出现胸闷，胸部针刺样疼痛，有时这种隐隐的疼痛要持续好几天。最近病情愈加严重，她来到医院就诊，医生为她安排了心电图、冠状动脉CTA等检查，结果显示右冠状动脉35％狭窄，其余血管没发现问题。医生诊断她不是冠心病，告诉她不要紧张。

魏先生，40岁，平时从事IT工作，经常熬夜加班，吸烟30支/天，又缺乏身体锻炼，体重逐年增加，走路都有些气喘吁吁。每年体检结果都是血脂高，也没在意。3个月前单位一个同事突发心肌梗死，魏先生想起自己也有时候胸闷起来两三天才好转，赶快也到医院要求检查心脏，他的冠脉CTA结果显示右冠状动脉血管35％狭窄。医生建议他要规律生活，控制体重，戒烟限酒，降血脂治疗。魏先生觉得他的冠脉血管堵塞并不严重，医生说的话他也没往心里去。最近工作超级忙，一天晚饭后，他突然感觉胸口闷痛，好像一块巨石压在胸前，紧接着全身无力，冷汗直冒，休息30分钟不见好转，反而越来越重，赶紧呼叫120来到医院，医生快速完成心电图及血液检查，诊断:冠心病、急性心肌梗死！按照胸痛中心诊疗流程，不到30分钟冠脉造影完成，结果显示魏先生的一支冠状动脉血管35％狭窄合并血栓形成，引发了冠状动脉血流阻塞，医生迅速开通了堵塞的冠状动脉，魏先生的胸痛很快缓解。魏先生焦虑地问医生，我的血管堵了35%就是冠心病了吗？

同样是冠状动脉血管35％狭窄，怎么魏先生就诊断冠心病了呢？

冠心病，大家非常熟悉，它的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。像我们知道的心绞痛、心肌梗死，甚至猝死型冠心病。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。

冠心病的诊断不能仅仅看狭窄程度，还要看临床表现。

冠状动脉狭窄是指多由冠脉动脉粥样硬化导致的冠状动脉管腔面积缩小。冠状动脉供应心脏心肌细胞正常工作所需的氧气、脂肪酸、葡萄糖等营养物质，因此当冠脉动脉管腔狭窄时，可有心肌细胞的缺血、缺氧，产生胸痛、胸闷等心绞痛症状，严重的甚至导致心肌梗死、心源性猝死等。

冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级。Ⅰ级病变：管腔面积缩小1%～25%；Ⅱ级病变：管腔面积缩小26%～50%；Ⅲ级病变：管腔面积缩小51%～75%；Ⅳ级病变：管腔面积缩小76%～100%。1支或1支以上主要冠状动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到Ⅲ-IV级，诊断为冠心病。

在狭义的冠心病中，我们常常依据简单的血管狭窄，把狭窄50%以下的叫冠状动脉粥样硬化，把50%以上的称之为冠心病，这是因为狭窄50%以下多数不引起明显的冠状动脉血流量的减少，50%以上的狭窄方与冠心病的发病有直接的关系。所以，就有了多数情况下，我们把可以看得到的50%以上的狭窄称之为冠心病，但是这些需要除外冠状动脉痉挛和微血管供血不足所致的冠心病。

一般来说，单纯35%的狭窄不会有症状，但如果有症状的话，可以考虑以下几种情况：

1.除了35%的狭窄之外，还存在小血管、微血管病变或冠状动脉痉挛。

2.狭窄35%，但有明显的胸痛，心电图有动态改变，造影发现此处有血栓，这是明确的冠心病。魏先生就是这种情况。

3.存在心肌肥厚等情况，例如肥厚梗阻性心肌病。

4.存在心脏瓣膜病，例如主动脉瓣狭窄。

5.仅仅做造影发现有狭窄35%，没有任何症状或症状不是典型的心肌缺血表现，考虑冠状动脉粥样硬化症，不诊断冠心病。其实症状根本与冠脉狭窄没有关系，例如心理疾病引起的躯体感觉障碍。就像上面提到的王女士。

绝大多数心肌梗死都是发生于狭窄不严重的冠脉病变处。

有研究发现，绝大多数心肌梗死都是发生于狭窄不严重的冠脉病变处。因此，只要冠状动脉狭窄，就不能掉以轻心。尤其对于合并下列危险因素的：例如高血压、血脂异常、超重或肥胖、糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒的人群。因为心肌梗死的发生与血管的狭窄程度和斑块的稳定性有关系，轻度狭窄和重度狭窄中间，其发生恶性事件的决定性因素不是狭窄严重程度，而是斑块是否稳定。不稳定的斑块更容易发生斑块破裂从而引起心肌梗死，所以，斑块稳定与否，才是是否发生心血管事件的决定性因素，而不是狭窄程度。当然，在同等稳定条件下，狭窄更重的病变，更容易出现心血管事件。

所以，狭窄35%也有可能是冠心病！

【本期专家】

张彦红，沈阳医学院附属第二医院干诊二科主任，主任医师，医学硕士、教授。辽宁省细胞生物学学会心血管内科专业委员会动脉粥样硬化学组理事、辽宁省基层卫生协会老年医学会专业委员会委员、辽宁省细胞生物学学会心力衰竭专业委员会理事、辽宁省细胞生物学学会健康管理专业委员会常务理事、沈阳市科技局评审专家。